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Faturamento de contas médicas: como fazer e quais cuidados tomar

Médico enviando informações para faturamento de contas médicas

Se a sua clínica não quer perder tempo e dinheiro com glosas de planos de saúde e outros problemas, é fundamental implantar um processo efetivo de faturamento de contas médicas.

A seguir, você vai entender melhor os principais erros a serem evitados, os cuidados necessários ao realizar esse processo e o passo a passo para efetuar o faturamento.

Vamos lá!

O que é o faturamento de contas médicas?

O faturamento de contas médicas pode ser comparado ao setor financeiro de uma empresa.

Afinal, o seu papel é registrar, processar e cobrar os valores devidos pelos serviços prestados pela clínica aos pacientes.

Após a realização de uma consulta médica, esse setor deve registrar todos os detalhes do atendimento, como data, profissional responsável, diagnóstico e o procedimento realizado, dentre outras informações exigidas pelo convênio médico.

Com base nesses dados, é gerada uma fatura que será enviada ao plano de saúde do paciente. 

E caso ocorra alguma glosa, ou seja, um valor não pago ou questionado pelo plano de saúde, o setor de faturamento será responsável por analisar e resolver a situação, garantindo que a clínica receba o pagamento corretamente.

Leia também: Como reduzir impostos e organizar sua vida financeira com a Contabilidade Médica

Os 6 erros mais graves de faturamento de contas médicas que “roubam” o dinheiro das clínicas

Qualquer erro no processo de faturamento de contas médicas pode ser fatal para gerar uma recusa de pagamento do convênio médico do paciente. 

Além disso, informações inconsistentes podem levar a tomadas de decisão erradas, provocando desafios maiores no futuro.

Por isso, é fundamental se atentar a estes que são os principais erros cometidos nessa área:

1) Erros na codificação dos procedimentos

É essencial que os procedimentos realizados sejam devidamente codificados de acordo com o padrão TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar) e TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar)

Digamos que um médico realiza uma cirurgia e, na hora de registrar o procedimento, utiliza um código incorreto que não corresponde ao procedimento realizado. 

Isso, fatalmente, resultará em glosa por parte do plano de saúde, pois o código não está de acordo com o procedimento efetivamente executado.

*Padrão TISS e TUSS: O padrão TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar) e a TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) são duas importantes normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no Brasil, que têm como objetivo padronizar e facilitar a troca de informações entre os prestadores de serviços de saúde e os planos de saúde.  Isso contribui para a agilidade, a transparência e a eficiência no processo de faturamento de contas médicas, além de auxiliar na análise, no controle e na auditoria das informações pelos planos de saúde.

2) Falta de documentação adequada

Esse é outro problema comum que leva a glosas médicas ou a atrasos no recebimento por parte do plano de saúde.

Imagine que, durante a consulta, o médico realiza uma avaliação completa do histórico do paciente, realiza exames físicos, solicita exames complementares e fornece um diagnóstico e plano de tratamento. 

Porém, ao registrar tudo isso no prontuário eletrônico, ele esquece de incluir alguns elementos essenciais, como anotações detalhadas sobre a história clínica, os achados clínicos e as orientações dadas ao paciente.

Isso já é o bastante para o plano de saúde contestar a necessidade e a abrangência dos serviços prestados. 

3) Desconhecimento das regras dos planos de saúde

Cada plano de saúde possui suas próprias regras e políticas de cobrança. Por isso, é importante conhecer e seguir essas diretrizes para evitar problemas no processo de faturamento.

É muito comum, por exemplo, acontecer de o médico realizar um procedimento cirúrgico e utilizar um material específico que não é coberto pelo plano de saúde. 

Como resultado disso, o plano rejeita a cobrança desse item específico e o médico não recebe o reembolso pelo material utilizado, causando prejuízo financeiro para a clínica.

4) Falta de conferência e revisão das contas

É essencial conferir minuciosamente as informações presentes nas contas médicas, como valores, datas e demais dados, para evitar erros que possam gerar atrasos ou glosas.

Esse é um problema recorrente, principalmente em clínicas com diversos atendimentos por dia, envolvendo diferentes profissionais de saúde e procedimentos realizados. 

Devido à alta demanda e à complexidade das informações, é comum surgirem erros ao prestar as informações nos sistemas eletrônicos, como valores errados, duplicação de procedimentos e a omissão de dados importantes.

Se não houver uma rotina diária de revisão e conferência, a clínica sofrerá para receber esses valores do plano de saúde.

5) Erros na negociação de contratos e valores

Imagine que uma clínica médica possui contratos firmados com diferentes planos de saúde para prestação de serviços aos pacientes. 

Cada um desses planos, como sabemos, possui suas próprias tabelas de valores e regras específicas para o pagamento dos procedimentos realizados.

No entanto, devido a falhas na negociação dos contratos ou à falta de atualização das tabelas de valores, podem ocorrer erros que impactam diretamente no faturamento das contas médicas. 

Por exemplo, a clínica pode estar cobrando valores inferiores aos estabelecidos nos contratos, o que resulta em perdas financeiras. 

Da mesma forma, também é possível ocorrer a cobrança de valores superiores aos acordados, o que pode gerar glosas ou insatisfação por parte dos planos de saúde.

Um exemplo prático desse tipo de erro é quando a clínica realiza um procedimento e utiliza um código inadequado na cobrança, que resulta em um valor abaixo do esperado. 

Ou seja, se a tabela do plano de saúde estabelece um valor de R$ 100,00 para o código X, mas a clínica utiliza o código Y, que possui um valor de R$ 80,00, haverá uma diferença de R$ 20,00. Essa diferença não será paga corretamente pela operadora de saúde, gerando prejuízos para a clínica.

Outro exemplo é quando a clínica não atualiza adequadamente as tabelas de valores negociadas com os planos de saúde. 

Suponha que haja um reajuste anual nos valores dos procedimentos, mas a clínica não realiza essa atualização e continua cobrando os valores antigos. Isso pode resultar em glosas ou até mesmo na rescisão do contrato por parte do plano de saúde.

6) Falta de monitoramento e análise de glosas

É essencial monitorar e analisar regularmente as glosas recebidas para identificar padrões, erros recorrentes e oportunidades de melhoria. 

Se uma clínica médica não realiza uma análise regular das glosas recebidas e não toma ações corretivas, pode continuar cometendo os mesmos erros no faturamento e enfrentar problemas financeiros recorrentes.

Leia também: Como escolher a melhor estratégia tributária para médicos pagarem menos impostos dentro da lei

8 medidas práticas e eficientes para evitar erros no faturamento de contas médicas

Para evitar esses e outros erros no faturamento de contas médicas, a gestão da clínica deve implantar uma série de medidas, como:

  1. Capacitação da equipe: treinamentos e capacitações regulares para a equipe responsável pelo faturamento, com conhecimentos sobre as regras e normas dos planos de saúde, uso adequado de códigos e procedimentos, atualizações das tabelas de valores, entre outros aspectos.
  2. Utilização de sistemas de gestão especializados: utilize ferramentas que auxiliam no controle e organização das informações, com automatização de processos e validação de dados. Esses sistemas também ajudam a manter registros detalhados das transações, facilitando a análise posterior e a identificação de possíveis erros.
  3. Revisão e auditoria interna: realize uma revisão interna periódica das contas médicas antes do envio aos planos de saúde. Verifique de forma minuciosa os procedimentos realizados, códigos utilizados, valores cobrados e documentação anexada, entre outros aspectos. Assim, será possível identificar erros antes das serem enviadas, evitando glosas e retrabalho.
  4. Monitoramento de glosas: como dissemos anteriormente, é essencial monitorar e analisar as glosas recebidas dos planos de saúde para identificar padrões e tendências, entender as principais razões para as rejeições e tomar medidas corretivas.
  5. Acompanhamento dos prazos de pagamento: estabeleça um processo eficiente de para monitorar os prazos de pagamento estabelecidos pelas operadoras de planos de saúde. Por exemplo, se uma operadora estabelece um prazo de 30 dias para o pagamento das faturas, é importante realizar um acompanhamento regular e tomar medidas imediatas caso ocorra algum atraso.
  6. Estabelecimento de indicadores de desempenho: defina indicadores para monitorar a eficiência do processo e identificar áreas que precisam de melhorias. Exemplos de indicadores incluem taxa de glosas, prazo médio de pagamento, índice de erros no faturamento, entre outros. Assim, é possível implementar ações corretivas e estratégias de melhoria contínua.
  7. Análise de contratos: é preciso sempre realizar uma análise minuciosa dos contratos firmados com os planos de saúde para verificar se os procedimentos estão sendo cobrados de acordo com as tabelas e valores contratados.
  8. Comunicação e alinhamento com a equipe médica: embora seja desafiador, a clínica deve sempre buscar melhorar a comunicação com os médicos para evitar erros de faturamento. Algumas das ações podem envolver guias e manuais internos, treinamento prático e feedbacks individuais.

Como realizar o faturamento de contas médicas passo a passo

O processo de faturamento de contas médicas costuma variar de acordo com a estrutura e os recursos disponíveis em cada instituição de saúde. 

Mas é possível traçar um roteiro básico com as seguintes etapas:

  • Coleta e registro de dados: essa etapa inicia antes mesmo da consulta, com a colaboradora da recepção coletando os dados do paciente. Depois continua após a consulta ou procedimento, com o médico registrando o histórico do paciente, procedimentos realizados, materiais utilizados, exames solicitados, códigos de classificação e demais registros relevantes.
  • Verificação de cobertura: Em casos de procedimentos médicos, verifique se o paciente possui cobertura de convênio ou plano de saúde. Caso contrário, é necessário registrar o atendimento como particular.
  • Codificação dos procedimentos: Utilize os códigos de classificação corretos para cada procedimento realizado. É importante estar atualizado sobre as tabelas de classificação vigentes e seguir as diretrizes estabelecidas pelos órgãos competentes.
  • Revisão das informações: Revise todos os dados informados antes de enviar ao plano de saúde, obedecendo os parâmetros e diretrizes do contrato realizado entre ambas as partes.
  • Emissão das contas: Com os dados e procedimentos registrados corretamente, emita as contas médicas, incluindo todas as informações relevantes e os valores a serem cobrados.
  • Acompanhamento e resolução de pendências: Monitore o status das contas enviadas e verifique se há pendências ou glosas. Caso ocorram problemas, tome as medidas necessárias para solucioná-los, como a correção de erros ou a realização de recursos administrativos.

Medidas adicionais para reduzir ao máximo os custos da sua clínica médica

Uma medida adicional para otimizar ainda mais os custos da sua clínica é a contratação de uma contabilidade especializada na área da saúde.

Assim, sua clínica poderá contar com a melhor estratégia tributária para o seu modelo de negócio, considerando recursos como a equiparação hospitalar e até mesmo a recuperação de valores relativos a impostos pagos a mais nos últimos cinco anos.

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